Obec Dolný Lopašov                                                                                             Rod. číslo:
	                                   
                               Odhlásenie psa z evidencie

A. Poplatník – držiteľ psa:
 1. Meno a priezvisko (názov organizácie):........................................................................................................Narodený:........................................
    
     Bydlisko (sídlo organizácie)-ulica: .........................................................................................................................................................................
    
     IČO: ...........................................................................................Číslo občianskeho preukazu:..............................................................................

2. Umiestnenie chovného priestoru: ............................................................................................................................................................................
B. Popis psa (psov): 
Por.
číslo	Číslo evidenčnej známky	Deň, mesiac a rok odkedy sa pes nedrží	Plemeno 
(kríženec)	Vek	Pohlavie	Farba	Meno psa	
1.	
							
2.	

Strata známky (číslo)
	Poznámky	

V Dolnom Lopašove dňa .........................                                                                                ..............................................................................
									                    Podpis držiteľa psa

Obec Dolný Lopašov                                                                                       Rod. číslo:
	                                   
                               Odhlásenie psa z evidencie
	
A. Poplatník – držiteľ psa:
 1. Meno a priezvisko (názov organizácie):........................................................................................................Narodený:........................................
     
     Bydlisko (sídlo organizácie)-ulica: .........................................................................................................................................................................
      
     IČO: ................................................................................................. Číslo občianskeho preukazu:........................................................................

 2. Umiestnenie chovného priestoru: ...........................................................................................................................................................................
B. Popis psa (psov): 
Por.
číslo	Číslo evidenčnej známky	Deň, mesiac a rok odkedy sa pes nedrží	Plemeno 
(kríženec)	Vek	Pohlavie	Farba	Meno psa	
1.	
							
2.	

Strata  známky (číslo)
	Poznámky	

    

V Dolnom Lopašove  dňa ...........................                                                                                    ..............................................................................
								  	                  Podpis držiteľa psa